課　　長	副課長	課　　　　　員	担 当 者	

水　道　使　用　異　動　届
鏡　石　町　長　　　　　　　　　様
平成　　　年　　　月　　　日
届出したものに
○を付けて下さい	１．	給水開始　　　　２．使用停止
３．そ の 他 の 異 動	
給水装置の場所	鏡　石　町　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　番　地
（アパート名）	
使用者のお名前	ﾌﾘｶﾞﾅ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　（電話　　　　　　　　　　　　　）	
所有者のお名前	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　（電話　　　　　　　　　　　　　）	
届けた方のお名前	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　（電話　　　　　　　　　　　　　）	
１
給水開始をする方の記入欄	前住所		
	水道を使用したい日	平成　  　年  　　月　  　日　 　時	家族数	人	
	料金支払方法	現金払・口座振替(金融機関で申込が必要です｡)・納税組合(番号　　　　)	
２
使用を停止する方の記入欄	転出先		
	水道使用をやめたい日	平成　　　　　年　　　　　月　　　　　日　　　　　　　　　時	
	料金の
精算方法	現金払（　　　月　　　日　　　時頃）・口座振替
納付書送付（送付先　　　　　　　　　　　   　　　　　　　    　　　 　  　）　	
３

その他の異動の方

の記入欄	使用者名の変更	ﾌﾘｶﾞﾅ 　　　　　　　　　                                    
                  　  　   から　　 　　　　　　　　  　へ	
	所有者名の変更	ﾌﾘｶﾞﾅ 　　　　　　　　　　                                  
                  　　   　 から　　　　　　　　　　  　へ	
	用途の変更		用から　　　　　　　　 　  用へ	
	納付書送付先の変更		
	その他の変更		

※上下水道課処理欄
用途	家庭用 ・ 営業用 ・ 団体用 ・ 臨時用	開閉栓処理月日	　　　　　月　　　　日	
量水器番号	　　　　№	前回指針		今回指針		
清算金	使用水量　　　　基本料金　　　　超過料金　　　　消費税　　　　合計　　　　　　　円	
順路番号	　　　　　　－　　　　　　　－	お客様番号		
特記事項	（下水道　 有 ・ 無　 担当者　 印　）（未納金　 有 ・ 無　       　　　　　　　　円）