年　　　月　　日
鏡　石　町　長

補助事業者
　							　　住　所　
氏　名　　　　　　　　　　　　㊞
　　（TEL　　　　－　　　－　　　　　）

補　助　金　交　付　申　請　書
次の事業について、補助金の交付を受けたいので、鏡石町合併処理浄化槽設置整備事業補助金交付要綱第５条の規定により申請します。

補助事業の名称	鏡石町合併処理浄化槽設置整備事業	
事業費	合計	　　　　　　　　　　　　　円	
	内訳	設置費
　　　　　　　円	撤去費
　　　　　　　円	
補助金交付申請額	合計	　　　　　　　　　　　　　円	
	内訳	設置費補助額
　　　　　　　　　　円	撤去費補助額
　　　　　　　　　　円	
補助事業の区分	１　新築及び更地にした上での建替え
２　単独処理浄化槽から合併浄処理化槽への転換
　　・単独処理浄化槽を撤去し、跡地に浄化槽を設置する
　　・単独処理浄化槽を撤去し、同一敷地内に浄化槽を設置する
　　・単独処理浄化槽を撤去しない（埋設・再利用等）
３　くみ取から合併処理浄化槽への転換
　　・くみ取便槽を撤去する
　　・くみ取便層を撤去しない（埋設等）	
着手・完了予定日	着手年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
	完了年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
添付書類	□	審査機関を経過した浄化槽設置届出書の写し又は建築確認通知書の写し
□	設置工事に係る見積書（設置費及び撤去費を明示したもの）
□	設置場所の案内図
□	住宅を借りている者は、賃貸人の承諾書
□	国庫補助金指針に適合する浄化槽をして登録されたことを証する書面の写し（全浄協が定めた登録証の写しがあれば不要）
□	全浄協が定めた登録証の写し及び登録浄化槽管理票（C票）
□	県協会が定めた福島県浄化槽生涯保証システム保証登録証（市町村用）
□	小型合併処理浄化槽機能保証制度に基づく保証登録書（市町村用）
□	その他、町長が必要と認める書類
（着工前写真・工事請負契約書・平面図・縦断図・確約書等）